tag:blogger.com,1999:blog-56473809162079971382023-11-15T08:21:01.659-08:00Obstetricia.Ginecología.EcografíaUnknownnoreply@blogger.comBlogger4125tag:blogger.com,1999:blog-5647380916207997138.post-44208783424169351592011-09-29T06:02:00.000-07:002011-09-29T06:04:38.537-07:00EDUCACION CONTINUA EN ULTRASONOGRAFÍA. NUEVOS ENFOQUES PEDAGÓGICOS<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">PUBLICADO EN LA REVISTA ULTRASONOGRAFIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE ECOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA (SAEU) AÑO XII Numero 27, septiembre de 2007.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 14pt;">EDUCACION CONTÍNUA EN ULTRASONOGRAFÍA NUEVOS ENFOQUES PEDAGÓGICOS.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 14pt;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 14pt;">OJOS QUE NO VEN:<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 14pt;">NO LE TEMO AL ERROR, PORQUE APRENDERÉ DEL ERROR<o:p></o:p></span></b><br />
<b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 14pt;"><br />
</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Autor: Dr. Edgardo Pianigiani Médico Especialista en Ultrasonografía y Tocoginecología Docente del Curso Superior de Formación Especializada en Ecografía General y Ultrasonografía (SAEU). Docente de Obstetricia (UBA)<o:p></o:p></span></b><br />
<b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><br />
</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><a href="mailto:pianigiani@intramed.net">pianigiani@intramed.net</a><o:p></o:p></span></b><br />
<b><br />
</b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">El análisis crítico del error en ecografía y sus posibles causas puede ser aprovechado como una instancia de aprendizaje. Esa oportunidad nos proporciona herramientas muy valiosas para mejorar la capacidad personal e institucional de diagnostico <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Digo y olvido, veo y recuerdo, hago y comprendo. (Proverbio Chino)<o:p></o:p></span></b><br />
<b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><br />
</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">¨Solo se aprende aquello que se practica¨ (Principio de la Psicología del Aprendizaje)<o:p></o:p></span></b><br />
<b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><br />
</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">¨…una de las causas de los errores en medicina es la rutina: El hombre prefiere por su naturaleza adherirse a sus hábitos, seguirlos y rechazar cualquier otra opinión aun cuando esta cerca de la verdad…” Maimónides (Médico y filósofo) 1135-1204<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Falla, eventualidad, confusión, mala interpretación, distracción, descuido, cansancio… ¿Error? ¿Ocultar la situación? O… ¿analizarla?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Cuando el accionar médico en su conjunto se pone a prueba se comienza por cuestionar la veracidad y credibilidad de los estudios diagnósticos. Lo aceptemos o no, la posibilidad de errar está presente en nuestra condición humana y también en nuestra práctica médica cotidiana. Arribar a un diagnóstico correcto implica tomar por el sendero acertado mediante una sumatoria de aciertos y no una cascada de errores.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Un método diagnóstico que sumara errores, rápidamente perdería validación científica y caería en el descrédito. En la Academia Nacional de Medicina se encuentra en marcha una interesante iniciativa: la confección de un Registro Nacional de error en Medicina. Se trata de una base de datos que permite identificar cuáles son los errores que se producen con mayor frecuencia, actuar como señal de alarma y evitar que se repitan.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">El objetivo de analizar un error en un ambiente académico, no debería ser para buscar un culpable, sino para conocer por qué sucedió, desde una perspectiva más amplia y más profunda. La ecografía es básicamente un método operador-dependiente. Su éxito está basado en la capacidad del médico operador en interpretar imágenes en tiempo real y traducirlas a un diagnóstico.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">El desarrollo del conocimiento médico es un largo camino de aprendizaje contínuo: un proceso que comienza simultáneamente con la información y la formación para luego alcanzar la conceptualización. Esta situación logra que se adquiera el criterio médico. Por último, cuando hemos llegado a esta etapa, se puede acceder a un estamento final y superior, como lo es la creación de nuevos eventos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Es imposible aprender sin equivocarse, y de los errores también se aprende. El ámbito adecuado para exponer y analizar los errores en ecografía es mediante los cursos de capacitación. En la SAEU siempre hay un espacio destinado al análisis crítico del error.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">REPASANDO PUNTOS BÁSICOS.<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">A manera de intento, proponemos revisar las situaciones potencialmente problemáticas de nuestra práctica cotidiana.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">ASPECTOS CONCEPTUALES<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Conocimiento detallado de la anatomía ecográfica y patrones de imágenes normales y patológicos del territorio a explorar. Estar familiarizado con el área a investigar. Conocimiento del perillaje y los aspectos técnicos e instrumentales del equipo a utilizar.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN EN LA PRÁCTICA ECOGRÁFICA.<o:p></o:p></span></b></div><ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1"><li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Saludar y recibir cálida y afectuosamente al paciente (recordar que atendemos personas preocupadas por su diagnóstico). Observar el rostro en forma directa para percibir su expresión (dolor, ansiedad, etc.). Este breve e importantísimo instante permite un contacto directo persona-persona con el paciente sin pantalla mediante.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Asegurarse de haber borrado del software del equipo todos los datos del paciente anterior para no confundir la iconografía.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Ingresar correctamente los datos de identificación del paciente actual.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Realizar un breve interrogatorio del motivo de consulta y la causa que que llevó al pedido de ecografía. Leer la orden del médico solicitante sobre alguna consideración en especial.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Observar la región a explorar, a fin de detectar signos (asimetrías, cicatrices quirúrgicas, puntos de radioterapia, etc. ) e interrogar sobre los antecedentes.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">La palpación previa puede brindar elementos útiles para el diagnóstico.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Comenzar el estudio con la visión más panorámica que permita el equipo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Primero, realizar una exploración general de regiones vecinas y luego la región de interés clínico.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Velocidad de barrido lenta y estable (recordar que nuestro ojo tiene una capacidad limitada de discriminación de imágenes y eventos). Respetar el trayecto de barrido establecido en cada caso (en guarda griega, siguiendo el sentido de las agujas del reloj, por cuadrantes, etc.) Ser prolijos en la exploración.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Focalizar el hallazgo. Visualizarlo desde distintas incidencias y cortes.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Corregir artefactos de técnica (refuerzos, sombras, reberberancias, etc)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Formulación mental de compatibilidades de los hallazgos, de posibilidades diagnósticas de mayor a menor.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Si la exploración no fue satisfactoria, reevaluar al paciente y si fuera necesario solicitar una segunda opinión.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Despedir al paciente cálida y afectuosamente. Evitar que se retire con la sensación de haber sido “despachado”. Concluir con una palabra de aliento. Un comentario breve, oportuno y distendido humaniza nuestra práctica, da un cierre al estudio realizado y deja abierta una buena relación para el próximo.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Si el caso lo amerita por su urgencia, orientar y colaborar en la resolución del problema en comunicación y cooperación con el colega de cabecera, o de guardia.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l1 level1 lfo1; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Evitar nuestra fatiga visual y anímica por largas sesiones de estudios, sin períodos de descanso. Realizar un examen oftalmológico adecuado.<o:p></o:p></span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">ACTITUD ANIMICA Y EMOCIONAL<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Mantener durante el estudio una actitud tranquila, emocionalmente equilibrada, receptiva, contenedora. Guardar coherencia entre lo conversado con el paciente y sus familiares en el momento del estudio y lo que luego se redactará en el informe. Deben evitarse excesos anímicos, y actitudes emocionalmente exageradas de parte del médico operador. (ej.: euforia, enojo, verborrea, alarmismo, mutismo, incomunicación verbal). En general, no manifestar opinión sobre conductas posteriores en relación a lo hallado en la ecografía.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">REDACCION DEL INFORME<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Los informes deben ser comprensibles, en la letra, redacción y en la forma de ordenar los datos obtenidos. De ser factible, agregar un ítem “conclusión final”, o “interpretación” para resaltar los datos relevantes; en otros casos solo escribir prolija y detalladamente el hallazgo. También puede ser útil emplear viñetas y negritas, disponibles en el procesador de texto. Si es transcripto por una secretaria, leer el texto antes de firmar. Entregar en sobre cerrado si existe sospecha de patología alarmante, como por ej. Neoplasias. Tratar de evitar términos como tumor, cáncer, metástasis, los que fácilmente son comprendidos en el ambiente no médico. Utilizar abreviaturas (Ej. T, Ca, o expresiones como secundarismo, pat. de base, etc.). Se puede consignar al pié la cantidad de fotos que se adjuntan. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">ERRORES ERAN LOS DE ANTES…Y LOS DE AHORA TAMBIEN <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Viejos y nuevos errores. Las nuevas tecnologías con mayor potencia de visualización y ampliación de imagen nos hacen ver distinto lo que estábamos acostumbrados a ver de otra manera, abriendo la puerta a nuevos potenciales errores. La digitalización de imágenes nos permite armar “collages” a veces con excesiva fragmentación del cuerpo en un intento por comprender mejor el todo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">A MODO DE CONCLUSIÓN<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Analizar los errores con la finalidad de conocer sus causas, nos permitiría evitarlos. Lo que el método puede dar es el resultado de la sumatoria del nivel tecnológico y la capacidad de diagnóstico del médico operador. Esto último es lo más valioso, ya que depende de su formación integral. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Trabajar constructivamente sobre los errores (tanto los groseros como los más sutiles), puede constituir una técnica no convencional de aprendizaje y un incremento de la capacidad de diagnóstico de una Institución. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Es importante crear una vía de comunicación válida entre los colegas de las distintas especialidades, para lograr una integración clínico-imagenológica.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Desde la SAEU y esta revista trabajamos para un ejercicio serio, responsable y humano de nuestra especialidad.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Creemos que la educación y la actualización continua del médico ecografista son imprescindibles, ya que la tecnología y el avance del conocimiento ponen en esta época a nuestra disposición adelantos antes impensables <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS.<o:p></o:p></span></b></div><ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1"><li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Delacote Goery: Enseñar y aprender con nuevos métodos. La revolución cultural de la era electrónica.Gedisa Editora. Barcelona. 1997<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Carretero Mario. Procesos de enseñanza y aprendizaje. Editorial Aique. Buenos Aires. 1998.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Norman G.S. The psychological basis of problem-based learning: A review of evidence. Academic Medicine. Vol. 67. Number 9. 1992.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Programa de Formación de Formadores para profesionales de la Salud. Facultad de Medicina. UBA. Estrategias de enseñanza. 2005<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">“Crearán el primer registro nacional de errores en medicina” Fabiola Czubaj. Diario La Nación . Viernes 2 de Junio de 2006.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;">Clarín.com. (Nota de Mariana Farber)<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><a href="http://www.ama-med.org.ar/publicaciones">www.ama-med.org.ar/publicaciones</a>.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: normal; mso-list: l0 level1 lfo2; text-align: justify;"><span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: 12pt;"><a href="http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/">www.errorenmedicina.anm.edu.ar</a> Academia Nacional de Medicina.<o:p></o:p></span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; text-align: justify;"><br />
</div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5647380916207997138.post-42810138342927682282011-09-28T19:40:00.001-07:002011-09-29T06:09:42.882-07:00RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO.<div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX">REVISTA DE SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE <st1:personname productid="LA PROVINCIA DE" w:st="on"><st1:personname productid="LA PROVINCIA" w:st="on">LA PROVINCIA</st1:personname> DE</st1:personname> BUENOS AIRES (SOGBA) AÑO 2006 Vol. 37 Nro 193<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX">TEMAS DE ACTUALIZACION Y REFLEXION <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX">CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO NUEVOS ENFOQUES <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX"> </span></b><span lang="ES-MX" style="font-size: 11pt;">El feto con crecimiento restringido, pone en marcha varios mecanismos de recuperación ponderal. Ese intento, paradójicamente, lo expone a riesgos antes impensados para su vida infantil y adulta. Dos caras de una misma moneda <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-MX" style="font-size: 11pt;"> <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX"> “AVATARES PENDULARES <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="ES-MX"> EN EL CAMINO DEL EMBRION HACIA LA VIDA ADULTA” <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-MX"> Por el Dr. Edgardo Pianigiani. Medico Tocoginecólogo y Ecografista.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-MX"> pianigiani@intramed.net<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Nuestra preocupación como obstetras y perinatólogos es detectar embarazos en riesgo. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Nuestra visión como médicos debe llevarnos a mirar un poco más allá, sin las barreras que nos imponen las especialidades.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Intentemos visualizar el crecimiento humano como un proceso continuo para poder comprender el problema con una mirada más amplia, menos fragmentada.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Conceptualmente definimos al feto con crecimiento restringido como aquel que no logra alcanzar el desarrollo acorde a su potencial genético. Para poder cuantificarlo, en la práctica nos valemos de parámetros estadísticos. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Pasaron mas de 40 años, desde que el Dr. Lubchenko (pediatra) elaboró las primeras tablas percentiladas de pesos al nacer, que permitieron diferenciar a recién nacidos pretérmino de aquellos nacidos de termino, pero con bajo peso. La ultrasonografia lleva más de 30 años en la medición de la biometría y la valoración del bienestar fetal. El tiempo transcurrido, la evolución de esos niños, la experiencia y los estudios realizados a posteriori, nos permiten hoy resignificar nuestro diagnostico en un nuevo enfoque.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">El crecimiento intrauterino esta caracterizado por una primera etapa de hiperplasia celular, luego por una segunda de hiperplasia e hipertrofia y por último, hipertrofia con incremento ponderal fetal ostensible. Son varias las noxas que pueden interferir en los procesos normales del crecimiento. Algunas conocidas, otras sospechadas o no. Lo cierto es que el feto, ante condicionamientos de su entorno dispara un giro de su eje de consumo hacia una economía ahorrativa. Uno de los cambios es el menor consumo total de oxigeno. Otro intento es la redistribución hemodinámica de flujos con protección preferencial de los órganos nobles (cerebro, corazón, glándulas suprarrenales) a expensas de un hipoflujo esplácnico y músculo esquelético.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Un interesante mecanismo de recuperación es el endócrino-metabólico, estudiado últimamente con mayor énfasis , principalmente por David Barker en el Reino Unido.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">La subnutrición en el útero materno reprograma los factores de crecimiento insulinosimiles, hacia un metabolismo ahorrativo para mejor incorporación y aprovechamiento de los escasos nutrientes disponibles.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">El feto restringido nace con dichos mecanismos en marcha y traslada ese intento de compensación a la vida extrauterina, pero también puede pagar altos intereses por esa deuda. Por la redistribución hemodinámica, podrán surgir complicaciones neonatales precoces por hipoflujo, como enteritis necrotizante. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">La persistencia a largo plazo del metabolismo ahorrativo, le permitirá realizar una recuperación ponderal (“catch up”) hasta los dos años de vida. Si bien la mayoría de los fetos restringidos logra alcanzar su talla y peso al finalizar este periodo, hay un 20% de ellos que no lo hace, y son los que trasladan la deficiencia hacia la siguiente etapa.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Entre los 2 y 11 años de vida transcurre un tiempo decisivo sobre el riesgo futuro, en aquellos que aun no alcanzaron a expresar su potencial.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">El niño adoptará una conducta alimentaria, que impactará en un organismo con un estado metabólico particular, y conformará un desarrollo corporal determinado.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">El metabolismo ahorrativo a largo plazo lleva a la resistencia a la insulina. Esta situación se encuentra potenciada, en estos niños, por una masa más pequeña de islotes pancreáticos con menor capacidad de producción insulinica. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Esta desventaja puede encontrarse en la preadolescencia con alimentación excesiva o sedentarismo, causando un llamativo aumento de peso. Comida chatarra, hábitos sedentarios, aislamiento social y conductas de compulsión hacia la comida entre otros factores, juegan un rol decisivo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX"> Si el niño de crecimiento restringido concluye esta etapa con obesidad estaremos frente al mayor riesgo cardiovascular para su vida adulta. Se proyectan en él altas probabilidades de padecer en su adultez síndrome metabólico, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad e infarto agudo de miocardio. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Podemos concluir entonces, que en el periodo entre los 2 y 11 años de vida se programa el riesgo cardiovascular futuro en estos fetos y niños de crecimiento restringido convertidos más tarde en obesos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Hoy se piensa que el origen de muchas enfermedades de la adultez se encuentra, en gran medida, en el desarrollo embrionario y fetal. Este pensamiento circular en el aspecto biológico , nos conduce hacia una visión holística y antropológica de nuestra propia existencia humana: la de un ser indisoluble desde el principio al fin. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-MX">Parece ser que no todo termina cuando clampeamos el cordón umbilical. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><u><span lang="EN-GB">REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</span></u></b><span lang="EN-GB"> <b><u><o:p></o:p></u></b></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB">1 - Barker David, Osmond Clive, y cols . Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. The <st1:place w:st="on">New England</st1:place> Journal of Medicine. 353:1802-1809- Oct27, 2005<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB">2 - Fattal- Valevski et al. Endocrine profile of Children with intrauterine Growth retardation Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2005; 18-671-676<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="IT">3 – Cianfarani S. Geremia C. y cols. </span><span lang="EN-GB">IGF system, and cortisol in children with uterine growth retardation: Is catch-up growth affected by reprogramming of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Pediatr Res 2002, 51:94-99<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB">4 - Eriksson J. G. Forsen T. y cols. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ.2001; 322:949-953<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB">5 - Stettler N, Zemel BS, y cols. Infant Weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109:194-199.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB">6 - Chamoun A.-Barker D. Childhood growth and coronary events.NEJM. 2006; 354:303-304<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB"> 7 - Gillman M.W. Developmental origins of health and disease. NEJM 2005; 353:1848-1850<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;"><span lang="EN-GB"> </span>8 – Sibilia Paula. El hombre postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales.Fondo de Cultura Económica, 2005. </div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5647380916207997138.post-86482658682724199002011-09-28T19:26:00.000-07:002011-09-29T06:10:35.440-07:00HUMANIDADES MEDICAS.<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">EDITORIAL PUBLICADO EN <st1:personname productid="LA REVISTA ULTRASONOGRAFIA" w:st="on"><st1:personname productid="LA REVISTA" w:st="on">LA REVISTA</st1:personname> ULTRASONOGRAFIA</st1:personname> DE <st1:personname productid="LA SOCIEDAD ARGENTINA" w:st="on"><st1:personname productid="LA SOCIEDAD" w:st="on">LA SOCIEDAD</st1:personname> ARGENTINA</st1:personname> DE ECOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA-SAEU-<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">AÑO XI-NUMERO 25 SETIEMBRE DE 2006<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 18pt;">BUSCANDO </span></u></i></b><br />
<b><i><u><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 18pt;">UNA MIRADA ANTROPOLOGICA DESDE <st1:personname productid="LA ULTRASONOGRAFIA" w:st="on">LA ULTRASONOGRAFIA</st1:personname> <o:p></o:p></span></u></i></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 18pt;">(Encuentro de médicos y pacientes entre tecnologías, tecnolatrías y tecnofobias.)<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Dr. Edgardo Pianigiani <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">Medico Ecografista y Tocoginecólogo. Docente del Curso Superior de Formacion Especializada en Ecografia General y Ultrasonografia.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD"><a href="mailto:pianigiani@intramed.net">pianigiani@intramed.net</a><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><b><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">Preguntas que nos invitan a reflexionar sobre el impacto que provoca la tecnociencia sobre la relación entre médicos, pacientes y sociedad; nos conducen al abordaje de nuestra propia condición humana</span></b><b><span lang="ES-TRAD">.<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> Pienso, luego existo <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> RENE DESCARTES <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> (Filósofo 1596 -1650)<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> La investigación de las enfermedades </span><br />
<span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> ha avanzado tanto<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> que cada vez es más difícil encontrar a alguien <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> que esté completamente sano<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> ALDOUS HUXLEY<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 10pt;"> (Escritor inglés 1894-1963)<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD"> - ¿A qué hora empieza a atender el ecógrafo? , escuché preguntar con ansiedad a una paciente que buscaba al médico.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Aunque no lo hice, interiormente pensé en responder: <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">- ¡Nunca señora!, porque los ecógrafos no atienden, son máquinas. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Más allá de la confusión en los términos, el episodio me llevó a reflexionar:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Quién es quién en la era de la medicina tecnológica?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">El hombre y las sociedades cambiaron con el correr del tiempo. El médico, el paciente y la relación entre ambos también lo hicieron, como parte de un todo mutante<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Desde Hipócrates y durante 2500 años la relación médico-paciente fue un encuentro entre dos seres humanos donde prevaleció el afecto y la confianza depositada en el profesional como actitudes imprescindibles en el acto de curar. Luego se agregó la ayuda invalorable de elementos tecnológicos y por último hizo su aparición el software , potente y amenazante a la vez, ya que casi todo lo puede calcular y sistematizar.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Volviendo a la historia en otro aspecto, luego del teocentrismo medieval, el interés renacentista sobre el cuerpo humano permitió un conocimiento detallado de la anatomía reflejado ampliamente en el arte. Posteriormente, el avance de terapéuticas cada vez más intervencionistas condujo progresivamente a una “medicalizacion” del cuerpo, que muchas veces la sociedad interpretó como una excesiva intromisión de la ciencia médica sobre el paciente. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">La mirada antropológica la podríamos buscar en varias direcciones. Rescatar la raíz pensante de nuestra condición humana es un buen comienzo. Cuestionarnos, preguntarnos, nos conecta con nuestra “humanidad interior” en una época caracterizada por la falta de tiempo y disposición para hacerlo. El saludable ejercicio de la duda cartesiana nos lleva primero al camino inmediato de las evidencias científicas, e inevitablemente, por otros senderos. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Desde allí, podemos pensar la relación entre humano-médico y humano-paciente que se plantea ante la presencia de un aparato como intermediario imprescindible para la realización del estudio<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Por último, podemos indagar en el impacto que las nuevas tecnologías en general y la ecografía en particular van provocando sobre la sociedad y la cultura.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Las tecnologías emergentes son expresiones de cambios evolutivos que a la vez provocan otros cambios en el entorno cultural e imaginario social. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Como claro ejemplo de este fenómeno basta observar la influencia que la televisión tuvo en todos los ámbitos con su disruptiva fuerza explosiva. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Giovanni Sartori, pensador italiano contemporáneo, sostiene en forma polémica que dicha contaminación provocó un estruendo social de tal magnitud que el “homo sapiens” habría dado paso al “homo videns”. Esta nueva especie de ser humano, se distinguiría por la perplejidad en su pensamiento debido al bombardeo constante de imágenes. Ello le impediría razonar, imaginar y simbolizar, características distintivas de su antecesor. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">La ultrasonografía como método de diagnostico, a lo largo de 30 años se constituyó por sus características en una tecnociencia socialmente “amigable “, de uso casi cotidiano, estableciendo un vínculo positivo con la sociedad. La aplicación de la ecografía tridimensional en obstetricia despertó últimamente el interés general por el realismo de sus imágenes. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Desde la visión del paciente, la ecografía permite también exponer el cuerpo y ser explorado en forma no invasiva, rápida, sin perder el dominio de la integridad corporal durante el estudio.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">En un sentido antropológico, la aparición y presencia de la ecografía realiza un aporte a la construcción de la subjetividad de nuestra cultura; provoca cambios en nuestra forma de ser y estar en este mundo. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Comienzan a brotar los interrogantes. Como médicos: <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Qué hacemos para no transformarnos en la extensión humana del ecógrafo?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Cómo vencer la tentación de la visión fragmentada del paciente? <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Cómo esquivar el automatismo en nuestra práctica? <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Cómo hacer para no involucionar a simples “data entry” y convertirnos en meros técnicos operadores de PC? <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Miramos el rostro del paciente, para no perder contacto visual directo?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">¿Qué piensa el paciente de la medicina tecnológica, y del médico que la ejerce? ¿En quién deposita su confianza?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Quienes realizamos ecografías tenemos la posibilidad de recrear un espacio vincular para un encuentro breve pero intenso con el paciente; extender un puente entre la tecnología y la sociedad desde nuestro lugar, ejercido con profesionalismo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">En su novela filosófica La vida es sueño, Pedro Calderón de <st1:personname productid="la Barca" w:st="on">la Barca</st1:personname>, afirma que “todo depende del color del cristal con que se mira” y es cierto. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Nuestra mirada cotidiana la realizamos a través de los cristales del equipo, convertida a escala de grises y tonalidades de rojos y azules <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD">Sería interesante que otros cristales también permanezcan activos en nuestro “software interior “: el de una observación inteligente, el de la duda metódica, el de una actitud reflexiva. Sus impulsos podrían actuar como motor de multiples miradas que enriquezcan el crucial encuentro entre médico y paciente, entre humano y humano, <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal"><b><u><span lang="ES-TRAD">BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS<o:p></o:p></span></u></b></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">1-Sibilia Paula El hombre post orgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;"> Fondo de Cultura Económica.2005<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">2-Sartori Giovanni. Homo videns. La sociedad teledirigida. Taurus. Madrid.1998<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">3-Gherardi Carlos R. El frágil vinculo entre la medicina y la sociedad .diario <st1:personname productid="La Nacin" w:st="on">La Nación</st1:personname>,<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">Agosto 2005.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">4-Sociedad Argentina de Medicina Antropológica SAMA (AMA) <a href="http://www.sama.org.ar/">www.sama.org.ar</a> Contenidos <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="FR" style="font-size: 11pt;">5-Mainetti José A. Agenda bioética. </span><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">Editorial Quirón 2005.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">7-Sociedad Argentina de Humanismo Médico (AMA) Principios.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">8 -www.edge.org ¿Cuál es tu idea más peligrosa?<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><span lang="ES-TRAD" style="font-size: 11pt;">9- Segunda reunion de Ciencia Tecnología y Sociedad. Dónde estamos y a dónde queremos y podemos ir. Secretaría de Ciencia y Técnica<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
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</div><div class="MsoNormal" style="text-align: justify;"><br />
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</div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5647380916207997138.post-35307491539783276962011-09-28T19:06:00.000-07:002011-09-28T19:06:16.928-07:00BIENVENIDOS !!!!Unknownnoreply@blogger.com0