EDUCACION CONTINUA EN ULTRASONOGRAFÍA. NUEVOS ENFOQUES PEDAGÓGICOS

PUBLICADO EN LA REVISTA ULTRASONOGRAFIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE ECOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA  (SAEU) AÑO XII Numero 27, septiembre de 2007.

EDUCACION CONTÍNUA EN ULTRASONOGRAFÍA NUEVOS ENFOQUES PEDAGÓGICOS.

OJOS QUE NO VEN:

NO LE TEMO AL ERROR, PORQUE APRENDERÉ DEL ERROR

Autor: Dr. Edgardo Pianigiani Médico Especialista  en Ultrasonografía y Tocoginecología Docente del Curso Superior de Formación Especializada en Ecografía General y Ultrasonografía (SAEU). Docente de Obstetricia (UBA)

pianigiani@intramed.net

El análisis crítico del error en ecografía y sus posibles causas puede ser aprovechado como una instancia de aprendizaje. Esa oportunidad nos proporciona herramientas muy valiosas para mejorar la capacidad personal e institucional de diagnostico

Digo y olvido, veo y recuerdo, hago y comprendo. (Proverbio Chino)

¨Solo se aprende aquello que se practica¨ (Principio de la Psicología del Aprendizaje)

¨…una de las causas de los errores en medicina es la rutina: El hombre prefiere por su naturaleza adherirse a sus hábitos, seguirlos y rechazar cualquier otra opinión aun cuando esta cerca de la verdad…” Maimónides (Médico y filósofo) 1135-1204

Falla, eventualidad, confusión, mala interpretación, distracción, descuido, cansancio… ¿Error? ¿Ocultar la situación? O… ¿analizarla?

Cuando el accionar médico en su conjunto se pone a prueba se comienza por cuestionar la veracidad y credibilidad de los estudios diagnósticos. Lo aceptemos o no, la posibilidad de errar está presente en nuestra condición humana y también en nuestra práctica médica  cotidiana. Arribar a un diagnóstico correcto implica tomar por el sendero acertado mediante una sumatoria de aciertos y no una cascada de errores.

Un método diagnóstico que sumara errores, rápidamente perdería validación científica y caería en el descrédito. En la Academia Nacional de Medicina se encuentra en marcha una interesante iniciativa: la confección de un Registro Nacional de error en Medicina. Se trata de una base de datos que permite identificar cuáles son los errores que se producen con mayor frecuencia, actuar como señal de alarma y evitar que se repitan.

El objetivo de analizar un error en un ambiente académico, no debería  ser para buscar un culpable, sino para conocer por qué  sucedió, desde una perspectiva más amplia y más profunda. La ecografía es básicamente un método operador-dependiente. Su éxito está basado en la capacidad del médico operador en interpretar imágenes en tiempo real y traducirlas a un diagnóstico.

El desarrollo del conocimiento médico es un largo camino de aprendizaje contínuo: un proceso que comienza simultáneamente con la información y la formación para luego alcanzar la conceptualización. Esta situación logra que se adquiera el criterio médico. Por último, cuando hemos llegado a esta etapa, se puede acceder a un estamento final y superior, como lo es la creación de nuevos eventos.

Es imposible aprender sin equivocarse, y de los errores también se aprende. El ámbito adecuado para exponer y analizar los errores en ecografía es mediante los cursos de capacitación. En la SAEU siempre hay un espacio destinado al análisis crítico del error.

REPASANDO PUNTOS BÁSICOS.

A manera de intento, proponemos revisar las situaciones potencialmente problemáticas de nuestra práctica cotidiana.

ASPECTOS CONCEPTUALES

Conocimiento detallado de la anatomía ecográfica y patrones de imágenes normales y patológicos del territorio a explorar. Estar familiarizado con el área a investigar. Conocimiento del perillaje y los aspectos técnicos e instrumentales del equipo a utilizar.

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN EN LA PRÁCTICA ECOGRÁFICA.

1. Saludar y recibir cálida y afectuosamente al paciente (recordar que atendemos personas preocupadas por su diagnóstico). Observar el rostro en forma directa para percibir  su expresión (dolor, ansiedad, etc.). Este breve e importantísimo instante permite  un contacto directo persona-persona con el paciente sin pantalla mediante.
2. Asegurarse de haber borrado del software del equipo todos los datos del paciente anterior para no confundir la iconografía.
3. Ingresar correctamente los datos de identificación del paciente actual.
4. Realizar un breve interrogatorio del motivo de consulta y la causa que  que llevó al pedido de ecografía. Leer la orden del médico solicitante sobre alguna consideración en especial.
5. Observar la región a explorar, a fin de detectar  signos (asimetrías, cicatrices  quirúrgicas, puntos de radioterapia, etc. ) e interrogar sobre los antecedentes.
6. La palpación previa puede brindar elementos útiles para el diagnóstico.
7. Comenzar el estudio con la visión más panorámica que permita el equipo.
8. Primero, realizar una exploración general de regiones vecinas y luego la región de interés clínico.
9. Velocidad de barrido lenta y estable (recordar que nuestro ojo tiene una capacidad limitada de discriminación de imágenes y eventos). Respetar el trayecto de barrido establecido en cada caso (en guarda griega, siguiendo el sentido de las agujas del reloj, por cuadrantes, etc.) Ser prolijos en la exploración.
10. Focalizar el hallazgo. Visualizarlo desde distintas incidencias y cortes.
11. Corregir artefactos de técnica (refuerzos, sombras, reberberancias, etc)
12. Formulación mental de  compatibilidades de los hallazgos, de posibilidades diagnósticas  de  mayor a menor.
13. Si la exploración no fue satisfactoria, reevaluar al paciente y si fuera necesario solicitar una segunda opinión.
14. Despedir al paciente cálida y afectuosamente. Evitar que se retire con la sensación de haber sido “despachado”. Concluir con una palabra de aliento. Un comentario breve, oportuno y distendido humaniza nuestra práctica, da un cierre al estudio realizado y deja abierta una buena relación para el próximo.
15. Si el caso lo amerita por su urgencia, orientar y colaborar en la resolución  del problema en comunicación y cooperación con el colega de cabecera, o de guardia.
16. Evitar nuestra fatiga visual y anímica por largas sesiones de estudios, sin períodos de descanso. Realizar un examen oftalmológico adecuado.

ACTITUD ANIMICA Y EMOCIONAL

Mantener durante el estudio una actitud tranquila, emocionalmente equilibrada, receptiva, contenedora. Guardar coherencia entre lo conversado  con el paciente y sus familiares en el momento del estudio y lo que luego se redactará en el informe. Deben evitarse excesos anímicos, y actitudes emocionalmente exageradas de parte del médico operador. (ej.: euforia, enojo, verborrea, alarmismo, mutismo, incomunicación verbal). En general, no manifestar opinión sobre conductas posteriores en relación a lo hallado en la ecografía.

REDACCION DEL INFORME

Los informes deben ser comprensibles, en la letra, redacción y en la forma de ordenar los datos obtenidos. De ser factible, agregar un ítem “conclusión final”, o “interpretación” para resaltar los datos relevantes; en otros casos solo escribir prolija y detalladamente el hallazgo. También puede ser útil emplear viñetas y negritas, disponibles en el procesador de texto. Si es transcripto por una secretaria, leer el texto antes de firmar. Entregar en sobre cerrado si existe sospecha de patología alarmante, como por ej. Neoplasias. Tratar de evitar términos como tumor,  cáncer, metástasis, los que fácilmente son comprendidos en el ambiente no médico. Utilizar abreviaturas (Ej. T, Ca, o expresiones como secundarismo, pat. de base, etc.). Se puede consignar al pié la cantidad de fotos que se adjuntan.

ERRORES ERAN LOS DE ANTES…Y LOS DE AHORA TAMBIEN

Viejos y nuevos errores. Las nuevas tecnologías con mayor potencia de visualización y ampliación de imagen nos hacen ver distinto lo que estábamos acostumbrados a ver de otra manera, abriendo la puerta a nuevos potenciales errores. La digitalización de imágenes nos permite armar “collages”  a veces con excesiva fragmentación del cuerpo en un intento por comprender mejor el todo.

A MODO DE CONCLUSIÓN

Analizar los errores con la finalidad de conocer sus causas, nos permitiría evitarlos. Lo que el método puede dar es el resultado de la sumatoria del nivel tecnológico y la capacidad de diagnóstico del médico operador. Esto último es lo más valioso, ya que depende de su formación integral.

Trabajar constructivamente sobre los errores (tanto los groseros como los más sutiles), puede constituir una técnica no convencional de aprendizaje y un incremento de la capacidad de diagnóstico de una Institución.

Es importante crear una vía de comunicación válida entre los colegas de las distintas especialidades, para lograr una integración clínico-imagenológica.

Desde la SAEU y esta revista trabajamos para un ejercicio serio, responsable y humano de nuestra especialidad.

Creemos que la educación y la actualización continua del médico ecografista son imprescindibles,  ya que la tecnología y el avance del conocimiento ponen en esta época a nuestra disposición adelantos antes impensables

BIBLIOGRAFÍA  Y REFERENCIAS.

1. Delacote Goery: Enseñar y aprender con nuevos métodos. La revolución cultural de la era electrónica.Gedisa Editora. Barcelona. 1997
2. Carretero Mario. Procesos de enseñanza  y aprendizaje. Editorial  Aique. Buenos Aires. 1998.
3. Norman G.S. The psychological basis of problem-based learning: A review of evidence.  Academic Medicine. Vol. 67. Number 9. 1992.
4. Programa de Formación de Formadores para profesionales de la Salud. Facultad de Medicina. UBA. Estrategias de enseñanza. 2005
5. “Crearán el primer registro nacional de errores en medicina”  Fabiola Czubaj. Diario La Nación . Viernes 2 de Junio de 2006.
6. Clarín.com. (Nota de Mariana Farber)
7. www.ama-med.org.ar/publicaciones.
8. www.errorenmedicina.anm.edu.ar Academia Nacional de Medicina.